時間：2023-07-19 16:57:19
序論：在您撰寫醫(yī)療保險服務時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
1現階段我國社會醫(yī)療保險的現狀
結合實際的情況，我國醫(yī)療服務主要體現為以下三個方面：一是能夠為居民提供有效的醫(yī)療服務，確保居民的身體健康；二是能夠增加居民醫(yī)療保險的使用率，平衡醫(yī)療保基金的收入和支出；三是能夠加強醫(yī)療的服務的管理力度，有效的提升我國醫(yī)療服務的質量，我國醫(yī)院醫(yī)療資源的利用率。現階段我國醫(yī)療保險的現狀可以從以下幾個方面概括：
1.1醫(yī)療保險的費用機器補償制度不統一
由于我國醫(yī)療保險的起步比較晚，因此相關的制度也還沒有完善，即便是各地的政府出臺了相關的管理政策，但是由于各個地區(qū)的經濟差異，醫(yī)療保險費用的差異，賠償標準的差異等因素，導致很多的基層群眾出現重復投保的現象，也有部分居民存在選擇性投保的情況。近幾年，伴隨著國家對鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設的重視，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的保險待遇和城市居民的保險待遇注意統一，但是，就投保的費用而言，城市居民的投保費用遠遠低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的投保費用，如此就導致很多的務工人員選擇購買城市醫(yī)療保險，嚴重阻礙著鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保險領域的發(fā)展。
1.2醫(yī)療費用增長過快
隨著城市經濟水平的提升，城市物價也在逐漸在增長，近而就影響著醫(yī)院門診費用的增長，加上很多的醫(yī)療服務機構為了自身的利益，引導患者選取價格昂貴的醫(yī)療器械，加劇了患者的就診經濟負擔；醫(yī)療費用的過快增長存在著較大的不合理，門診費用的報效在3/1左右，以此可見居民的醫(yī)療保險報銷不夠合理，醫(yī)療保障服務還不夠完善。
1.3醫(yī)療保險的收支不平衡
由于我國老齡化情況的加劇，促使醫(yī)院的住院治療費用加劇，出現這類情況最主要的原因是醫(yī)療保險的投保費用和理賠費用之間不平衡，國家對醫(yī)療保險政策改進之后，促使醫(yī)療保險的水平逐漸的提高，有效的降低了居民的醫(yī)療負擔，在此情況下，極其容易出現醫(yī)療保險收支不平衡的情況。
2醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的影響
2.1醫(yī)療模式對醫(yī)療服務的影響
為了更好的了解醫(yī)療模式對醫(yī)療服務的影響，本文按照下表的模式進行實驗。從數據分析能夠醫(yī)療模式改變之后，居民的門診率有了明顯的下降，醫(yī)療模式的改變有效的提升了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置，以及社區(qū)醫(yī)院的就醫(yī)效率，從而提升了慢性疾病患者的醫(yī)院就診率，確保了患者的用藥安全，醫(yī)療模式的改變能夠有效的降低居民的就醫(yī)負擔，確保居民都能夠享受到最基本的服務。
2.2重大疾病對醫(yī)療服務的影響
通過隨機選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險近5年的數據庫，調查的內容主要包括對就診的日期，病癥、治療費用、保險報銷，通過各縣機關數據分析，從重大疾病醫(yī)療保險實施之后，居民就診的自費下降了20%，個人支付的費用在治療總費用中占據的比例相比之間下降了3%左右。從研究的數據能夠得知，重大疾病保險政策能夠有效的降低居民住院治療的自付費用，且治療期間的費用在醫(yī)療報銷中占據50%的比例。與此同時，政府還應該加強對醫(yī)院醫(yī)療費用的監(jiān)管力度，避免醫(yī)療打的事故的發(fā)生，促使醫(yī)療服務和醫(yī)療保險的雙向健康發(fā)展；重大疾病保險政策針對退休的醫(yī)療費用和災難費用比例有明顯的增加，出現增加最主要的原因是因為在重大疾病保險政策當中出現了醫(yī)療帶的事故，醫(yī)院為了牟取利益，引導退休人員進行了很多不必要的醫(yī)療服務；隨著重大疾病政策的出臺，促使很多的醫(yī)療結構加強了自身的管理，提升了重大疾病醫(yī)保資金的使用率；由于重大疾病資金是有限的，部分醫(yī)院為了提升患者的治療效果，會改進自身的醫(yī)療技術，從而導致醫(yī)院及整體的住院費用降低，由此可以看出，重大疾病保險不僅能夠確保醫(yī)院的醫(yī)療質量、推動醫(yī)院自身的健康發(fā)展，又能夠有效的提升醫(yī)保的使用率。
2.3醫(yī)療保險報銷對醫(yī)療服務的影響
通過分析成都市總人次前85%的醫(yī)療結構，采取不同的結算方法，比較居民自費支付的比例變化。在全額支付的結算方法下，住院費用和使用醫(yī)保的治療費用有所增加，在三級醫(yī)院匯總的全額支付效果控制的比較好，針對一些特殊的病例，全額支付和醫(yī)保支付的情況比較差；在特殊病例的前提之下，二級醫(yī)院的醫(yī)保支付與次數相比三級醫(yī)院的支付次數要高很多；從整體上看，采取全額支付的方式，居民的住院自費支付比例下降了3.0%左右，三級醫(yī)院的自費支付下降了2.6%左右。出現這類情況最主要的原因是因為二級醫(yī)院的醫(yī)療水平相比三級醫(yī)院的醫(yī)療水平明顯不足，導致很多病患在治療期間不愿意住院，需要有關政府部門加強醫(yī)療機構的建設力度和醫(yī)保報銷的監(jiān)管力度，同時伴隨著我國醫(yī)保制度的不斷改革需要相關的部門探索出符合醫(yī)保發(fā)展有符合醫(yī)院發(fā)展的支付方式，結合實際的情況優(yōu)化醫(yī)療機構，優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)療資源，主要醫(yī)院醫(yī)療資源的合理使用，避免資源的浪費。上述幾點是筆者總結的醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的影響，主要從醫(yī)療模式、重大疾病醫(yī)保政策、支付方式等情況進行了分析，筆者認為應該建立統一的醫(yī)療保險制度，實現醫(yī)療保險的全面覆蓋、多層次覆蓋，確保醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展，同時還要加大醫(yī)院醫(yī)療資源及醫(yī)療費用的監(jiān)管力度。
3結語
綜上所述，在醫(yī)療保險的發(fā)展過程中需要結合我國居民就診的實際情況，對醫(yī)療保險采取有針對性的改革措施，制定出符合我國國情的醫(yī)療保險政策，完善醫(yī)療保險的同時，還應該重視醫(yī)院醫(yī)療的監(jiān)管力度，加強醫(yī)院部門和社區(qū)衛(wèi)生部門之間的相互協作，有效的控制醫(yī)療道德事故的發(fā)生，最大程度的提升我國醫(yī)療資源的使用率。
參考文獻：
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棗莊市醫(yī)療保險費用支出現狀
據統計，棗莊市職工醫(yī)療保險2014、2015、2016年收繳分別為12.91億、13.3億、14.6億元，基本醫(yī)保支出分別為13.3億、13.8億、15.3億元，支出增長幅度大于收繳。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險2014、2015、2016年收入分別為12.67億、14.58億、16.34億元，基金分別支出12.27億、14.94億、16.46億元，平均增幅20%左右。醫(yī)療消費水平相對于基金支付而言，就是醫(yī)保購買的醫(yī)療服務價格。如果消費高于基金增速，意味著基金壓力加大以及患者個人負擔加重。這個格局和趨勢，就是棗莊市醫(yī)保的基本“險情”。
醫(yī)療保險費用支出持續(xù)攀升的原因
醫(yī)療費用增長主要取決于兩個變量，即醫(yī)療費用=醫(yī)療價格×醫(yī)療數量。導致兩個變量升高，既有合理因素，也有人為的不合理因素。人口老齡化帶來的醫(yī)療需求增長。棗莊市是山東省老齡化程度最高的地區(qū)之一，從2013年到2015年，棗莊市60歲以上老年人從53.33萬人增加到70.8萬人，老年人口比重由13.5％增加到17.3％，人口老齡化的趨勢進一步加劇。根據數據統計顯示，老年人患病率是年輕人的5-10倍，老年人的醫(yī)療數量明顯多于年輕人，客觀醫(yī)療需求更大。同時，由于退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費，按照職工基本醫(yī)療保險基金支出水平，退休人員年人均醫(yī)保基金支出（含個人賬戶）約6100元，為在職職工的6倍，24.1%的退休人員花費62%的基金，成為基金運行的現實風險。居民收入增加拉動醫(yī)療需求。2015年，棗莊市居民人均可支配收入19075元，增長8.4%。其中，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入25792元，增長7.2%；農村居民人均可支配收入12038元，增長9.0%。群眾生活水平和收入提高，更加注重生活質量，保健意識和醫(yī)療消費意識大大增強，由過去“小病忍一忍，大病急死人”變成現在“有病就醫(yī)、無病保健”，愿意投入更多資金維護健康，要求檢查的項目和使用的藥物也向高層次過渡。群眾對保健問題的高度重視，無疑加大了醫(yī)療費用的支出。導致醫(yī)療費用上漲的不合理因素。一是利益驅使，醫(yī)德淡漠。為追求收益，有的醫(yī)生小病大治、輕病重治，過度醫(yī)療消費現象嚴重。二是醫(yī)患共謀，各為所需。患者對醫(yī)療資源過度利用，用高檔治療手段，用好藥。醫(yī)生為了自身利益多開藥和患者為健康收益最大化而擴大消費，對醫(yī)療保險費用上漲造成嚴重影響。
控制醫(yī)療保險費用支出的經驗和做法
關鍵詞：醫(yī)療保險服務；項目付費；單病種付費
伴隨我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的上升與人民經濟水平的提高，醫(yī)療費用也隨著增加，然而，我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源相對短缺，現行的醫(yī)療支付制度難以實現對費用的全面控制，造成了一些醫(yī)療資源過度使用，這一方面加大了患者的治療成本，另一方面，也導致了大量衛(wèi)生資源的浪費。當前我國的醫(yī)保支付依然以按項目收費為主，由當地物價部門制定的相關服務規(guī)定來核算總的醫(yī)療費用，其主體依然是醫(yī)保部門，這種支付方式應用起來簡單、范圍更廣、便于操作，然而各地區(qū)價格核算存在差異化，并沒有采取統一定價原則，所以出現了增長不合理的現象。加大醫(yī)療保險費用支付方式的改革力度，采用更科學的收費方式，多種收費方式結合，促進醫(yī)療服務收費規(guī)范化。因此，分析項目付費與單病種付費兩種收費模式對規(guī)范醫(yī)保費用結算、提高醫(yī)療服務能力有著重要的現實意義。
一、項目付費與單病種付費模式相關概述
(一)按項目付費制度按項目付費，其概念為做好醫(yī)保服務的付費劃分，然后依據每個服務項目來定價，最后給患者提供一個參考價格，支付醫(yī)療費用，這種按項目付費的方式是當前我國各地實施最多的支付方式，但是這種支付方式依然存在一些問題，比如，缺乏一種行之有效的約束機制，出現了醫(yī)療費用增長不合理、過度醫(yī)療的現象。且各個地方的衛(wèi)生部門對醫(yī)療市場屬性不夠理解，所以沒有良好的定價權，此外，部分地方政府衛(wèi)生部門對改革項目付費制度并不積極，出現了脫離實際定價的現象，其根本原因在于：(1)激勵效果缺乏，原先醫(yī)生工作積極性，增加了病患的治療成本，在其中醫(yī)生承擔了很多不必要的的責任，影響了醫(yī)患關系，如亂收費、不合理定價等問題；(2)醫(yī)生承擔了過多不屬于自己的責任；(3)病患就醫(yī)集中，很多病患更加信賴大醫(yī)院的名醫(yī)，而城鎮(zhèn)以及社區(qū)收治患者較少，醫(yī)院在設備上成本上花費較多，為了避免虧損，轉而從藥品上獲利。針對項目付費存在的問題，需要加緊完善和改善。
(二)單病種付費模式單病種付費指的是付費以病種為依據，依據不同的病種來采取不同的付費標準，一般來說，患者的疾病治療是醫(yī)療服務的主要對象，也是進行收費的依據，而治療方式則不影響收費，所以單病種付費模式方便與更好的可知醫(yī)療成本，因此，單病種的付費模式管理，應該以改善醫(yī)療效果與服務治療為目標。在實踐中，這種模式能夠在一定程度上降低醫(yī)療服務的不合理收費現象，但也存在弊端：(1)工作復雜，不便于核算，確診標準存在技術障礙，針對細化的病種無法科學定價；(2)付費方式相對固定，所以醫(yī)院一般會在給付范圍內選擇最高限額，增加了病患的經濟壓力；(3)同種疾病存在不同的輕重度，患者患病的嚴重程度不一，重癥患者必然會消耗更多醫(yī)療資源，而醫(yī)院對病情輕重收入一樣，可能降低服務標準。
二、完善我國醫(yī)療保險費用支付制度的對策
(一)改進醫(yī)療機構管理模式對醫(yī)保部門監(jiān)管機制的完善可以從以下幾個方面入手：(1)建立單病種管理部門，為了進一步改善單病種管理，可以由醫(yī)務人員積極參與到單病種付費支付的建立實施中，成立專門的管理小組負責做好單病種付費制度的監(jiān)管，還可以組織權威專家對各病種做好臨床路徑的研究工作，推進醫(yī)療質量的改善，讓患者更好的享受診療服務，在保證患者健康的同時，控制醫(yī)療費用；(2)制定單病種診療規(guī)范，單病種的診療應該選擇權威專家，結合醫(yī)療機構的具體情況，制定一系列檢查標準與程序，規(guī)范醫(yī)生的診療手段，進一步縮小醫(yī)生之間的診療差距，讓醫(yī)療行為更標準，以便患者可以享受最佳治療方案，同時降低藥品花費在所有醫(yī)療費用中的比例，從而抑制不合理的醫(yī)療收費現象；(3)建立考核培訓機制，采用考核培訓的方法強化醫(yī)務人員對單病種付費方式的認知與責任意識，確保單病種付費在醫(yī)療付費中的順利實行，促進醫(yī)護人員在治療過程中主動做好費用可知，積極參與到單病種管理中去，在定期培訓中加強醫(yī)護人員對單病種收費制度的認識，提高醫(yī)療服務水平。
(二)完善醫(yī)保部門監(jiān)管機制要進一步推動醫(yī)保制度的有效實施，一方面，需要做好單病種付費制度的合理制定，相關政府的醫(yī)保部門要因地制宜的設置合理的單病種范圍，確保這種支付制度能夠科學實施，針對性的遵循疾病類型、發(fā)病原因、并發(fā)癥等原則，規(guī)范診療標準，并且根據對當地影響較大的流行病，進行病種范圍確定，讓更多的群眾受益；另一方面，要完善醫(yī)保監(jiān)管機制，需要提高部門管理人員的工作能力，讓有專業(yè)技能以及思想素質較高的人員，參與到監(jiān)管中來，合理分配人力資源，既需要精于醫(yī)保管理，又需要擅長計算機軟硬件等知識的人才，提高工作人員各個方面管理能力，及時發(fā)現問題，做好措施糾正。
(三)建立醫(yī)保基金風險預警機制伴隨醫(yī)保制度的規(guī)范和完善，我國在醫(yī)保統籌方面的支出也越來越高，所以要做好醫(yī)保基金管理工作，合理使用醫(yī)保統籌。我國現行的制度里，醫(yī)保統籌包括社會統籌、個人統籌與個人賬戶等部分，通過互濟模式的形成，將個人賬戶部分資金用來結轉，保證醫(yī)保可以做到收支平衡，一方面，將醫(yī)療費用直接與個人利益掛鉤；另一方面，讓患者對自身健康更負責。此外，還要避免違規(guī)現象，需要衛(wèi)生部門做好醫(yī)療保險統籌風險預警機制，讓患者更有效的應用統籌基金，制定合適的單病種付費制度。
關鍵詞：社會醫(yī)療保險政策；醫(yī)療服務
我國的醫(yī)療服務主要體現在三個方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險基金的收支，增加醫(yī)療和保險基金的使用效率；三是強化醫(yī)療服務管理。完善社會醫(yī)療保險政策，是為了更好地進行醫(yī)療服務，從而有效地提升我國的醫(yī)療服務質量和醫(yī)療資源的使用效率。
一、我國現階段社會醫(yī)療保險制度分析
1、社會醫(yī)療保險籌資和待遇標準不統一
雖然我國正處在逐步完善社會醫(yī)療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導致了每個地區(qū)的社會醫(yī)療保險的籌資標準及待遇不統一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現重復參保或有選擇地參保等現象出現。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資遠遠低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，這對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行是非常不利的。
2、門診費用增長過快
有數據表明，2000年縣級醫(yī)院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫(yī)院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務院的一項調查顯示，城市居民醫(yī)保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫(yī)療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫(yī)療保險中有關于報銷大病費用的相關政策，但關于門診的醫(yī)療保障服務還是不夠完善。
3、社會醫(yī)療保險統籌資金收支運行不平衡
隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫(yī)院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫(yī)療保險統籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫(yī)療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫(yī)療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負擔的風險。在社會醫(yī)療保險保障制度不斷提高、醫(yī)療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫(yī)療保險統籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。
二、社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務的影響效果
1、門診統籌對醫(yī)療服務的影響
（1）研究門診統籌制度對醫(yī)療服務影響的方法。為了更好地了解社會醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫(yī)療模式與“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式進行對比。參加兩組醫(yī)療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫(yī)療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。（2）門診統籌對醫(yī)療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：“門診+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率增長了12.19%。（3）關于門診統籌對醫(yī)療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，門診統籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實驗者的門診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統籌制度實施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結論：門診統籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務。
2、大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務的影響
（1）研究大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務影響的方法。隨機選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險數據庫2009—2012年10%的樣本進行研究調查，調查內容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統籌支付、大病醫(yī)保支付、自費支付。因大病醫(yī)保從2011年實施了自費補充醫(yī)療保險，大病醫(yī)療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調查樣本作為一組，2011年—2012年的調查樣本作為一組。（2）門診統籌對醫(yī)療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：大病醫(yī)療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災難性醫(yī)療支付費用降低了41.23%。（3）關于大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費補充醫(yī)療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現了患者“看得起病”的目標。但隨著醫(yī)療費用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費支付，有關部門要加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實施后，退休人員的自費費用與災難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫(yī)保自費補充的政策會引導退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫(yī)療服務，導致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農合醫(yī)療實施的效果，發(fā)現“按服務付費”與“大病統籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現象發(fā)生。因為大病醫(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機構加強自身的管理機制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進自身的醫(yī)療技術以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質量、促進了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。
3、總額預付制下的結算辦法對醫(yī)療服務的影響
（1）研究總額預付制下的結算辦法對醫(yī)療服務影響的方法。分析某市住院總人次前80%的醫(yī)療結構，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結算，隨后比較自費支付費用比例的變化。（2）總額支付制下的結算辦法對醫(yī)療服務影響的研究結果。總額控制、增幅管理的結算方法下，次均住院費用與使用醫(yī)保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫(yī)院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結算方式下的次均住院總費用和使用醫(yī)保支付費用的情況有所下降，但結果并不明顯，二級醫(yī)院的次均醫(yī)保費用支付明顯是高于三級醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫(yī)院自費支付比例下降了2.4%。（3）關于總額支付制下的結算辦法對醫(yī)療服務影響的討論。精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結算辦法有助于醫(yī)療結構提高對醫(yī)療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結算辦法可以看出，二級醫(yī)療機構的次均醫(yī)保支付費用明顯高于三級醫(yī)療機構，二級醫(yī)療機構的掛床現象也明顯高于三級醫(yī)療機構。主要原因為一些二級醫(yī)療結構的醫(yī)療水平明顯提高后，導致了一些不必要住院的現象存在。對此有關部門要加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管，尤其是對二級醫(yī)療機構。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結算辦法，提高對醫(yī)保基金的使用效率。隨著我國醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關部門應該探索出符合住院服務的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機構的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。
三、關于社會醫(yī)療保險政策的建議
1、推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度
我國當前并沒有統一的社會醫(yī)療保險制度，從而造成我國城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統籌管理還是醫(yī)療保險的待遇及相關管理制度，都沒有形成一個統一的整體，從而導致重復參保或有選擇性參保的現象出現。要按照黨的十和十八屆三中全會關于建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度新要求，統籌推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強化頂層設計，制定出統一的醫(yī)療保障體系，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度，實現基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務的有機統一，建立起符合實際、統籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度，最大程度惠及參保居民。
2、推進門診統籌制度的廣泛實施
門診部門作為我國社區(qū)醫(yī)療結構的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫(yī)療資源的不合理利用。當門診服務得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現象發(fā)生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風險。醫(yī)保部門應重視門診統籌制度，完善并推行門診統籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優(yōu)化我國醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。
四、結論
結合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫(yī)療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫(yī)療保險政策。在完善社會醫(yī)療保險的同時，國家也要重視對醫(yī)療機構的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國醫(yī)療資源的使用率，如此才能實現社會醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。
參考文獻
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關鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療服務；制衡；監(jiān)管
作者簡介：申曙光，中山大學嶺南學院、中山大學政治與公共事務管理學院雙騁教授，博士生導師（廣東 廣州 510275）
魏珍，中山大學政治與公共事務管理學院博士研究生，中國人民軍事經濟學院軍隊財務系講師（廣東 廣州 510275）
一、引言
醫(yī)療服務市場同時具有不確定性、信息不對稱、外部性、政府干預及非營利性五個特征。①為克服這些天然缺陷，在醫(yī)療服務市場中引入醫(yī)療保險作為第三方購買者，是世界上很多國家采取的做法。社會醫(yī)療保險作為第三者，不僅內在地具有對醫(yī)療服務供方和需方的制衡作用，而且可以對醫(yī)療服務行為與就醫(yī)行為主動地進行監(jiān)管。與普惠制的福利型醫(yī)療保障服務模式相比較，社會保險模式具有更強的適應性，因此不管是在發(fā)達國家還是在發(fā)展中國家都有實踐。
在1998年之前，中國長期實行的是公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主體的醫(yī)療保障模式。隨著經濟體制的轉型，醫(yī)療保障體制也由國家承擔主要責任的公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療轉向了國家、企業(yè)和個人共同承擔責任的社會醫(yī)療保險模式。1998 年中國建立起統一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員；2003 年開始建立新型農村合作醫(yī)療保險制度，以覆蓋廣大農村居民；2007 年建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。再加之醫(yī)療救助制度，中國用三大社會醫(yī)療保險制度以及醫(yī)療救助制度實現了全國絕大多數人口的制度全覆蓋。可見，我國醫(yī)療保障的發(fā)展之道在于“全民醫(yī)療保障”②。
全民醫(yī)保大大拓展了國民醫(yī)療保障的覆蓋面，且醫(yī)保支付水平不斷提升。但是，一個突出的問題是：隨著全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)藥費用快速增長；并且在醫(yī)療衛(wèi)生費用快速增長的同時，醫(yī)療服務的質量卻并未因此而得到同步提升。長此以往，社會醫(yī)療保險基金會入不敷出，全民醫(yī)保體系將遭遇嚴峻挑戰(zhàn)。因此，在全民醫(yī)保制度框架基本建成的今天，我國醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的一個重要的問題就是如何協調好醫(yī)療保障之需求方、供應方和支付方三者之間的關系，③使醫(yī)療保險作為支付方起到制衡和監(jiān)管醫(yī)療服務行為并控制醫(yī)療費用的快速增長的作用，以促使醫(yī)療機構和醫(yī)生作為供應方為作為需求方的參保者提供性價比更高的醫(yī)療服務。換言之，從醫(yī)療保險的發(fā)展階段來看，我國醫(yī)療保險建設的重點應發(fā)生改變，將從以制度推進與擴大覆蓋面為建設重點，轉向以強化管理、提升服務為重點，以加強醫(yī)療保險對醫(yī)療服務供給方的制衡與監(jiān)管。由于理論上缺乏對醫(yī)療保險制衡作用機理與機制的系統研究和探討，難以對實踐形成指導意義，使得醫(yī)療保險管理機構盡管采取了一些監(jiān)管醫(yī)療服務的措施，但效果有限，且缺乏持續(xù)性。因此，探討醫(yī)療保險如何通過完善第三方制衡與監(jiān)管機制、以達到控制醫(yī)療費用的快速增長并同時保證醫(yī)療服務質量的目的，具有重要理論與實踐意義。
二、醫(yī)療費用支付方與醫(yī)療服務提供方之間的關系
一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式決定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮。從世界范圍來看，根據政府和市場在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用范圍及其具體實現形式，各國醫(yī)療衛(wèi)生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國為代表）、市場主導型（美國為代表）、公共合同型（即社會保險型，德國為代表）、公私互補均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優(yōu)勢，也有自己的缺陷。④由于醫(yī)療市場的特殊性，無論實行那種模式，都面臨著一個共同的問題：如何控制“供方誘導需求”或“過度醫(yī)療”。世界各國都在進行這方面的實踐和嘗試。如英國在其全民免費醫(yī)療體系中將醫(yī)療付費者與醫(yī)療提供者分開，然后讓政府專門設立的付費者模仿商業(yè)醫(yī)療保險公司的運作方式，采用多種新的方式為醫(yī)療服務提供者（包括家庭醫(yī)生和醫(yī)院）付費。⑤而德國作為典型的社會保險型國家，其措施主要有：一是醫(yī)療保險機構和醫(yī)療服務提供者分離得比較清晰，兩者是合同關系。二是從服務提供方來看，醫(yī)院所有權清晰，分為公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院、私立營利性醫(yī)院。且其醫(yī)院補償機制主要采用“雙重補償”的方法，即醫(yī)院的投入成本和運營成本各有其補償來源。⑥三是從費用支付方來看，德國醫(yī)療保險經辦機構是公益法人，實行社會化的專業(yè)管理，在堅持政府主導之下引入市場競爭機制，加強醫(yī)保經辦機構之間的競爭。醫(yī)保經辦機構為了爭取更多的參保人，進而獲得更多醫(yī)療保險資金，就會為參保人選擇優(yōu)質的醫(yī)療服務供方，有動力加強成本的控制，降低衛(wèi)生費用的支出。德國的醫(yī)保經辦機構已經達到專業(yè)化、競爭化和法人化的標準。⑦可見，無論采取什么樣的衛(wèi)生體系模式，厘清費用支付方和服務提供方的關系，通過內在機制加強兩者之間的制衡，以達到費用控制和質量保證的雙重目標，是國際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。
反觀我國，2009 年的新醫(yī)改明確規(guī)定我國將采取社會保險的衛(wèi)生體系模式。而當前，國內無論是公共政策部門，還是理論界，對社會醫(yī)療保險的認識多偏好將其作為資金籌集及風險分擔機制，強調其醫(yī)療費用支付功能。然而，從比較衛(wèi)生體系的角度來看，社會醫(yī)療保險是一種代表性的衛(wèi)生體系模式，其制度設計不只是包括資金籌集，還有服務提供與管制方面。并且，更為關鍵的是，社會醫(yī)療保險實際上對服務提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國全民醫(yī)保時代已經到來，并形成了基金管理人、醫(yī)療服務提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局。基本醫(yī)療保險作為衛(wèi)生體系中的重要一極，其行政與市場方式相互滲透的規(guī)制特點，為其在信息不對稱的醫(yī)療市場發(fā)揮獨特作用提供了基礎。⑨而要發(fā)揮醫(yī)療保險的這種作用，實現醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管，必須建立起長效機制。2010 年5 月，同志在全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議上強調，“建機制是保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運轉的關鍵。必須建立有激勵、有約束的內部運行機制，推動提高服務效率和運轉效能。”⑩2012年5 月，同志在醫(yī)改領導小組第九次全體會議上再次強調，醫(yī)改的核心就是轉換機制、建立機制。也正因為如此，新醫(yī)改方案從談判機制、支付機制等方面規(guī)定了如何加強醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用。第十二條：強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。11
醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管貫穿于兩者互動過程的始終。好的制衡機制通常具有激勵功能、約束功能和協調功能。要具備這些功能，有效發(fā)揮醫(yī)療保險內生的制衡與監(jiān)管作用，應該構建包括事前的談判機制、事中的支付機制、以及事后的考核評價機制的系統、全面的機制體系，以平衡各方利益關系，達到有效控制醫(yī)療費用和保證醫(yī)療服務質量的目的。12
三、談判機制的構建
如前所述，醫(yī)療保險談判機制的建立被納入新醫(yī)改方案之中。這為醫(yī)療保險和醫(yī)療服務提供方建立制度化的談判機制，開展醫(yī)療服務談判提供了良好的政策環(huán)境和重要契機。13可見，談判機制的構建是必要的，今后的醫(yī)保改革要探索建立醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制，在綜合考量各個利益相關者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個平臺，導入參與者相協商、平衡和討價還價的過程。14同時，談判機制的構建也是可行的。當前，醫(yī)療費用的補償者（提供者）主要由醫(yī)保機構來承擔，這為買方主導奠定了“資本”及“話語權”優(yōu)勢。此外，經辦能力的提高為買方主導提供了人力基礎，醫(yī)保信息優(yōu)勢為買方主導提供了較多的知情權。因此，為了實現醫(yī)療服務適度讓利的經濟效應，從而在一定程度上降低醫(yī)療費用，讓參保者得到更多的實惠，醫(yī)療保險有必要也有可能與醫(yī)療服務及藥品提供方進行服務質量、服務價格等方面的談判。實質上，醫(yī)療保險的醫(yī)療服務購買過程是一個市場交易過程。市場性質的平等協商談判應該成為處理他們之間利益協調的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機制的建立并非輕而易舉。
一是部門權力的鉗制。目前醫(yī)療保險的管理體制還沒有理順，有些地區(qū)醫(yī)療保險有人社部門和衛(wèi)生部門兩個行政部門管理。建立完善的談判機制，前提是出資方和提供方都是獨立的市場法人主體，政府管理部門與它們實現了管辦分開。15而我國的醫(yī)療服務提供機構和醫(yī)療保險經辦機構都未成為獨立的法人，仍然是行政主導。他們還不能適應角色和管理理念的雙重轉換，開展醫(yī)療保險談判的動力不足。推進醫(yī)療服務機構和醫(yī)療保險經辦機構法人化是改革的方向，但這在短期內難以實現。目前我們只能做到政府職能相對分離，不集中在一個政府實體。16由一個部門組織出資方，另一個部門組織服務提供方進行談判，以抵消政府部門權力干預導致的利益偏向。因此，在衛(wèi)生體制改革中，要實現醫(yī)療保險管理職能與醫(yī)療服務管理職能分別由人社部和衛(wèi)生部兩個部門分管，形成部門間權力制衡機制。
二是部門利益的協調。談判機制的建立涉及多個部門，包括發(fā)改委、物價部門、衛(wèi)生部門和社會保障部門。醫(yī)療保險談判定價是一種類似于市場議價的定價方式，與我國現行的醫(yī)療服務（包括藥品）實行政府定價相矛盾。當前，我國主管醫(yī)療服務（包括藥品）價格的制定的行政部門是發(fā)改委與物價部門，如果全面開展醫(yī)療保險談判，勢必會弱化物價部門醫(yī)療服務價格制定權力。另外，醫(yī)療機構的藥品采購實行由衛(wèi)生部門主導的藥品集中招標采購辦法，組織和管理藥品招標采購是衛(wèi)生部門的一項權力。而如果通過醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判議價來進行藥名采購，勢必會弱化衛(wèi)生部門的權力。因此，要加快醫(yī)療保險談判機制構建的進程，必須適當改變現有的政府組織結構，以協調好相關部門的利益關系。
在談判機制構建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫(yī)療保險經辦機構和醫(yī)療服務提供者應以平等的購買方和提供方的身份進行談判。而由于醫(yī)療保險的談判機制主要涉及的是價格問題，鑒于目前的價格管制機制，有必要讓各地政府的物價管理部門參與談判。物價部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個過程中來。不僅可以扮演協調者，而且還可以積極主動地推動價格管理體制的改革。17另一方面是要明確談判的主要內容。談判一是圍繞醫(yī)療服務支付方式、價格以及服務質量來進行。既包括單項支付價格，也包括醫(yī)療服務整體的支付方式與價格，更重要的還包括醫(yī)療服務范圍和質量，以及對醫(yī)療服務的評價標準；二是具體的分擔機制，醫(yī)保機構的拒付標準以及拒付依據的監(jiān)測方法，均是醫(yī)保機構與醫(yī)療機構談判的內容，而且都應該載入協議。
四、支付機制的改革
在基本醫(yī)療保險制度走向全民覆蓋之后，醫(yī)療保險將成為參保者醫(yī)藥費用的主要支付者。正因為醫(yī)保付費是醫(yī)院的主要補償資金來源，醫(yī)保付費機制事實上就成為了醫(yī)療服務和藥物的定價機制。醫(yī)保支付方式改革的重要性日益顯現，被賦予合理使用醫(yī)保資金，甚至監(jiān)管醫(yī)療機構行為的重任。2011年6月，國家人力資源和社會保障部了《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，其中明確提出醫(yī)保付費方式改革的方向，并強調改革的原則：在不增加參保人員負擔的情況下，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用增長。182012 年的醫(yī)改政策，將醫(yī)保付費方式改革放在了相當重要的位置。國務院的《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，提出把改革補償機制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點，同時明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險補償和控費作用”作為改革公立醫(yī)院補償機制的首要措施。19
所謂社會醫(yī)療保險費用支付方式，是指作為付款方的社會醫(yī)療保險機構，代替被保險人支付因接受醫(yī)療服務所花去的醫(yī)療費用，并對醫(yī)療機構因提供醫(yī)療服務所消耗的經濟資源進行一定補償的支付方式。20當前國際通行的醫(yī)保支付方式主要有：項目付費、總額預付、按人頭付費、按病種付費以及按服務單元付費等。由于各支付方式利弊不同，國內外均表現出單一支付方式向多元化混合支付發(fā)展的趨勢。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調動醫(yī)療機構的積極性，引導醫(yī)生的診療行為，促進其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務或遏制過度醫(yī)療，另一方面確保醫(yī)療服務的基本品質，這正是醫(yī)保機構的專業(yè)服務內容。具體到哪種類型的醫(yī)藥服務應該選擇哪些付費模式的組合，則需要醫(yī)療機構與醫(yī)保機構的反復博弈并談判才能最終確定。
支付方式改革的核心是在協商談判、科學測定的基礎上，通過經濟杠桿的調節(jié)功能，達到促進醫(yī)院加強內部管理并合理配置資源的目的。其順利推進可以引導轉變醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的不正當趨利行為。實際上每一種付費方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實踐已證明，如果醫(yī)保機構采用“按項目付費”方式主導，必然會導致供方誘導過度消費的概率大增。但項目付費也有其優(yōu)勢，對于一些費用較高的特殊醫(yī)療服務，醫(yī)保機構可以依照其開支項目逐項進行審查。而如果采取單一的總額預付制，雖然管理成本低、控費效果明顯，但由于總額預付在實現控費的基礎上，并沒有進一步形成其對醫(yī)療機構長效的激勵機制，醫(yī)療機構迫于控費壓力，在其醫(yī)保基金剩余不足的情況下，容易出現推諉醫(yī)保患者的現象。當前，國際上公立醫(yī)院醫(yī)療保險支付制度改革，主要將預期付費支付方式尤其是總額預算制結合按病種分組付費（DRGs）作為改革取向。21我國各地也在探索改變單一的按項目付費的模式，擬嘗試采用總額預付制、按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等多種支付方式并存的全新付費模式來支付醫(yī)藥費用。其中最主要的是：一是采取 “預付制”（prospective payment system）；二是采取集團購買、打包付費的機制，打包的標準可以如按人頭付費、按病種付費等。這兩種付費方式各有不同的優(yōu)劣，其正常運行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫(yī)療服務。兩者的共同點在于均是針對某一類人群，為醫(yī)療機構提供一筆協商好的費用，醫(yī)療機構超支自理，結余歸己。總的來說，當前支付機制改革的方向是通過不同支付方式的科學組合，建立激勵與制約機制，引導醫(yī)療機構向參保者提供高成本效益比的醫(yī)療服務。
五、評價機制的建立
由于缺乏專業(yè)知識，參保人員很難對醫(yī)療服務提供方提供的醫(yī)療服務進行評價，醫(yī)療服務提供方也不會對自身進行客觀評價。而醫(yī)療保險機構則可以憑借其信息、規(guī)模、專業(yè)優(yōu)勢建立對醫(yī)療服務提供方的考核評價機制，發(fā)揮醫(yī)療保險制度的監(jiān)督功能，引導醫(yī)療服務供給方提供合理診療，從而達到控制醫(yī)療保險費用，并保證服務質量的目的。22評價機制的建立可從以下幾個方面著手：首先是建立考核評價指標及標準。具體可包括控制醫(yī)療費用的評價指標、醫(yī)療質量的評價指標以及參保人員滿意度評價指標等。評價機制的建立可從以下幾個方面著手：一是建立考核評價指標及標準。具體可包括醫(yī)療服務質量的評價指標、控制醫(yī)療費用的評價指標及參保人滿意度評價指標等。二是建立定點機構醫(yī)療保險信用等級制度。定點機構醫(yī)療保險信用等級制度的核心在于通過長效激勵約束機制賦予醫(yī)院自我管理的空間，促進醫(yī)院間的良性競爭，以達到促進醫(yī)療服務質量提高，控制醫(yī)療費用不合理增長的目標。它依據考核指標標準，對定點機構遵守基本醫(yī)療保險政策和執(zhí)行談判協議的情況進行考核與評估，再將定點機構劃分為不同等級進行分類管理。相關研究證明，醫(yī)療保險信用等級制度的實施對于不同信用等級醫(yī)院的經濟收益和社會聲望均具有顯著影響，并能達到費用控制的目的。23三是建立定點機構的獎懲機制。對于合格的定點機構，可采取提高其信用等級，延長合同期限、經濟獎勵等措施進行鼓勵；而對不合格的定點機構，可降低其信用等級，甚至取消其定點資格。
其次，醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡監(jiān)管不能僅僅停留在醫(yī)療機構，還應該延伸到醫(yī)療服務人員。醫(yī)保不能決定醫(yī)生的行醫(yī)資格和行為，但醫(yī)保可以從“是否及如何付費”的角度對醫(yī)生的服務行為和質量進行監(jiān)管，由此，醫(yī)療保險應該能做到引導醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012 年4 月，國務院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管”24。目前已有8個省、57個統籌地區(qū)探索建立“醫(yī)保醫(yī)生”管理制度，許多地方采取實名制、實時監(jiān)控醫(yī)生醫(yī)療行為，這樣就不會因為個別醫(yī)生行為而處罰整個科室乃至醫(yī)院，一定程度上緩解了醫(yī)療保險機構和醫(yī)院的關系緊張態(tài)勢。25這說明醫(yī)保管理部門不僅有將監(jiān)管延伸到醫(yī)保醫(yī)師的理念，更要有監(jiān)管醫(yī)療行為的能力和經驗。26而要真正達到對醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管，實現費用和質量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責分工，使衛(wèi)生部門、社保部門以及物價部門協同工作；對醫(yī)生行為評估體系建立起具體考核標準，落實醫(yī)生信用管理的有效性；建立信息化監(jiān)測手段，引入社會力量參與監(jiān)管，全方位監(jiān)測醫(yī)生的醫(yī)療行為等。
再次，加快完善醫(yī)保信息系統建設，以實現醫(yī)療保險精細化管理是實現醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管的技術支撐。必須有一個能夠支持全天候對就醫(yī)和記帳數據進行大規(guī)模和全面處理并能夠進行醫(yī)療費用控制和財務管理等的信息系統為依托，才能使醫(yī)療保險經辦機構在保費結算、支付監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。
六、結語
在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程當中，如何處理好醫(yī)療保險與醫(yī)療服務的關系，是必須面對的核心問題。在目前實行的社會保險型衛(wèi)生體系模式下，醫(yī)療保險內生地具有制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務的職能，而全民醫(yī)保的推進，更對這一職能的實現提出了戰(zhàn)略要求。它要求醫(yī)保的制衡與監(jiān)管能達到合理控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)療服務質量以及確保參保人就醫(yī)滿意度的目標。在其中，更要處理好費用控制與醫(yī)療服務質量控制的關系，不能顧此失彼，有所偏失。而要有效發(fā)揮醫(yī)療保險的這種職能，必須加強長效機制建設，以確保制衡與監(jiān)管的科學性與高效性。如構建合理的談判機制、支付機制、評價機制、醫(yī)保醫(yī)生的管理機制以及精細化的信息系統管理等，使醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管貫穿于醫(yī)療行為的全過程。此外，這些機制的建立并不是孤立的，需要宏觀體制的調整與之配合；其發(fā)展也并非一蹴而就的，需要在醫(yī)療保險與醫(yī)療服務提供方之間的不斷互動與博弈中日益完善。
注釋：
①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.
②申曙光：《中國醫(yī)療保障體制的選擇、探索與完善》，《學海》2012年第5期。
③何佳馨：《法、美健康保險法之模式及中國的借鑒》，《政治與法律》2009年第12期。
④⑥張錄法：《醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的四種模式》，《經濟社會體制比較》2005年第1期。
⑤顧昕：《走向公共契約模式――中國新醫(yī)改中的醫(yī)保付費改革》，《經濟社會體制比較》2012年第7期。
⑦顧昕：《走向有管理的競爭――醫(yī)保經辦服務全球性改革對中國的啟示》，《學習與探索》2010年第1期。
⑧彭宅文：《衛(wèi)生體系模式之社會醫(yī)療保險》，《中國社會保障制度》2013年第4期。
⑨傅鴻翔、陳文：《行政管制抑或市場規(guī)則――探索合理化醫(yī)療服務的監(jiān)管之路》，《中國醫(yī)療保險》2013年第7期。
⑩見，2013-08-05。
19資料來源：《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，，2013-08-06。
關鍵詞：社會醫(yī)療保險政策；醫(yī)療服務
我國的醫(yī)療服務主要體現在三個方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險基金的收支，增加醫(yī)療和保險基金的使用效率；三是強化醫(yī)療服務管理。完善社會醫(yī)療保險政策，是為了更好地進行醫(yī)療服務，從而有效地提升我國的醫(yī)療服務質量和醫(yī)療資源的使用效率。
一、我國現階段社會醫(yī)療保險制度分析
1、社會醫(yī)療保險籌資和待遇標準不統一
雖然我國正處在逐步完善社會醫(yī)療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導致了每個地區(qū)的社會醫(yī)療保險的籌資標準及待遇不統一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現重復參保或有選擇地參保等現象出現。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資遠遠低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，這對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行是非常不利的。
2、門診費用增長過快
有數據表明，2000年縣級醫(yī)院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫(yī)院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務院的一項調查顯示，城市居民醫(yī)保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫(yī)療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫(yī)療保險中有關于報銷大病費用的相關政策，但關于門診的醫(yī)療保障服務還是不夠完善。
3、社會醫(yī)療保險統籌資金收支運行不平衡
隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫(yī)院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫(yī)療保險統籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫(yī)療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫(yī)療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負擔的風險。在社會醫(yī)療保險保障制度不斷提高、醫(yī)療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫(yī)療保險統籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。
二、社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務的影響效果
1、門診統籌對醫(yī)療服務的影響
（1）研究門診統籌制度對醫(yī)療服務影響的方法。
為了更好地了解社會醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫(yī)療模式與“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式進行對比。參加兩組醫(yī)療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫(yī)療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。
（2）門診統籌對醫(yī)療服務影響的研究結果。
研究實驗結果表明：“門診+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率增長了12.19%。
（3）關于門診統籌對醫(yī)療服務影響的討論。
從研究結果可以分析得出，門診統籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實驗者的門診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統籌制度實施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結論：門診統籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務。
2、大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務的影響
（1）研究大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務影響的方法。
隨機選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險數據庫2009—2012年10%的樣本進行研究調查，調查內容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統籌支付、大病醫(yī)保支付、自費支付。因大病醫(yī)保從2011年實施了自費補充醫(yī)療保險，大病醫(yī)療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調查樣本作為一組，2011年—2012年的調查樣本作為一組。
（2）門診統籌對醫(yī)療服務影響的研究結果。
研究實驗結果表明：大病醫(yī)療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災難性醫(yī)療支付費用降低了41.23%。
（3）關于大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務影響的討論。
從研究結果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費補充醫(yī)療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現了患者“看得起病”的目標。但隨著醫(yī)療費用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費支付，有關部門要加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實施后，退休人員的自費費用與災難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫(yī)保自費補充的政策會引導退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫(yī)療服務，導致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農合醫(yī)療實施的效果，發(fā)現“按服務付費”與“大病統籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現象發(fā)生。因為大病醫(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機構加強自身的管理機制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進自身的醫(yī)療技術以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質量、促進了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。
3、總額預付制下的結算辦法對醫(yī)療服務的影響
（1）研究總額預付制下的結算辦法對醫(yī)療服務影響的方法。
分析某市住院總人次前80%的醫(yī)療結構，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結算，隨后比較自費支付費用比例的變化。
（2）總額支付制下的結算辦法對醫(yī)療服務影響的研究結果。
總額控制、增幅管理的結算方法下，次均住院費用與使用醫(yī)保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫(yī)院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結算方式下的次均住院總費用和使用醫(yī)保支付費用的情況有所下降，但結果并不明顯，二級醫(yī)院的次均醫(yī)保費用支付明顯是高于三級醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫(yī)院自費支付比例下降了2.4%。
（3）關于總額支付制下的結算辦法對醫(yī)療服務影響的討論。
精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結算辦法有助于醫(yī)療結構提高對醫(yī)療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結算辦法可以看出，二級醫(yī)療機構的次均醫(yī)保支付費用明顯高于三級醫(yī)療機構，二級醫(yī)療機構的掛床現象也明顯高于三級醫(yī)療機構。主要原因為一些二級醫(yī)療結構的醫(yī)療水平明顯提高后，導致了一些不必要住院的現象存在。對此有關部門要加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管，尤其是對二級醫(yī)療機構。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結算辦法，提高對醫(yī)保基金的使用效率。隨著我國醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關部門應該探索出符合住院服務的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機構的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。
三、關于社會醫(yī)療保險政策的建議
1、推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度
我國當前并沒有統一的社會醫(yī)療保險制度，從而造成我國城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統籌管理還是醫(yī)療保險的待遇及相關管理制度，都沒有形成一個統一的整體，從而導致重復參保或有選擇性參保的現象出現。要按照黨的十和十八屆三中全會關于建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度新要求，統籌推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強化頂層設計，制定出統一的醫(yī)療保障體系，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度，實現基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務的有機統一，建立起符合實際、統籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度，最大程度惠及參保居民。
2、推進門診統籌制度的廣泛實施
門診部門作為我國社區(qū)醫(yī)療結構的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫(yī)療資源的不合理利用。當門診服務得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現象發(fā)生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風險。醫(yī)保部門應重視門診統籌制度，完善并推行門診統籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優(yōu)化我國醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。
四、結論
結合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫(yī)療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫(yī)療保險政策。在完善社會醫(yī)療保險的同時，國家也要重視對醫(yī)療機構的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國醫(yī)療資源的使用率，如此才能實現社會醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。
參考文獻
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有些患者把醫(yī)保住院當做健康體檢的過程，住進醫(yī)院后要求診療與本次住院無關的疾病，要求對身體不適之處進行檢查，甚至懷疑自己有某種疾病，強烈要求做相關檢查并要求得到醫(yī)治。
患者出院時往往都是要求帶藥品、帶診療項目;個別患者要求出院帶和本次住院治病無關的藥品和診療項目，加大了衛(wèi)生資源的消耗。醫(yī)保患者醫(yī)療需求過度的主要原因，不僅是因為患者健康意識增強，也是因為住院費用由醫(yī)保買單。相反，自費患者住院就盡量減少費用支出，自我控制醫(yī)療消費。
醫(yī)療保險中的醫(yī)療服務“過度”
醫(yī)保政策規(guī)定按出院人次撥付統籌費用，因此絕大多數醫(yī)院存在超支問題，尤其是醫(yī)保患者住院比例大、均次住院醫(yī)療費用高的三甲醫(yī)院超支更加嚴重，醫(yī)院的經濟收入受到不同程度的影響。如何降低醫(yī)療費用超支，減少醫(yī)院損失，是各家醫(yī)院不得不研究的課題。
1小病“大治”、輕病“重治”門診、住院都可以治療的發(fā)生費用低的疾病千方百計收住院治療，以便獲取撥付定額的剩余費用，減少醫(yī)院的“虧損”。
2醫(yī)保政策不當導致醫(yī)院政策性虧損如醫(yī)保患者的冠心病治療，人均統籌費用為4700元，心臟介入治療患者實際發(fā)生醫(yī)療費用人均達到29000元，按裝起搏器實際發(fā)生醫(yī)療費用的人均達到37000元，人工關節(jié)置換術、惡性腫瘤治療等疾病的治療費用遠遠高于醫(yī)保的人均統籌費用，所以大型綜合性醫(yī)院每年要為醫(yī)保患者墊付的大額醫(yī)療費用，而不能資金回籠。
3醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)保患者住院醫(yī)療費用應在封頂線以下，但是這只適合普通患者的疾病救治，三級甲等醫(yī)院治療的患者大部分是急危重癥患者，所以大型綜合醫(yī)院是屬于治愈一名患者，醫(yī)療費用就要超支一個，醫(yī)生無法按照醫(yī)保費用診病治病。
4滿足患者需求使用高檔自費藥品和自費診療項目，加重了衛(wèi)生資源的過度消耗。
對策探討
1醫(yī)保政策應該不斷調整和完善，根據醫(yī)保基金收支平衡、略有節(jié)余的原則，醫(yī)保政策制定者應該不僅關心社會工資提升增加了繳納數額，而且還要注意到不斷開展新技術、新療法、新項目，以及醫(yī)療技術的提高、人口老齡化和發(fā)病年輕化趨勢等原因造成的醫(yī)療消費不斷上漲的現象。醫(yī)保政策的制定不僅要充分考慮到參保人員利益，也必須充分考慮到醫(yī)院的利益。
2醫(yī)院與醫(yī)保政策制定部門間要經常溝通，建立良性互動，醫(yī)院可以提出合理的建設性意見，拿出政策性“虧損”的理論依據和事實依據，爭取政策調整和政策性補償，要合理控制醫(yī)療費用。
